Como preparar seu hospital/UPA para COVID19 – Parte I

Este post é uma tradução PARCIAL do material preparado pela equipe de emergência de Mistissini, Quebec, Canadá, para utilização em locais remotos e/ou com poucos recursos. Isso se aplica à grande parte da realidade brasileira, especialmente às UPAs que são centros de estabilização e tratamento (teoricamente) temporários. O Canadá tem bastante experiência no assunto devido a suas regiões remotas que precisam de assistência médica, frequentemente para populações pobres e vulneráveis. Mistissini fica a 9hrs de carro de Montreal (800Km), ou mais de 1hr30min de avião aeromédico. Essa equipe possui ampla experiência em prover cuidados médicos em situações de crise, como o surto de Ebola na RDC, pós genocídio em Ruanda e em regiões da Índia, China e África ocidental. Eles decidiram escrever o documento original (e criaram um site) por acharem que muitos locais não estão se preparando adequadamente para o que está por vir.

Diferentemente de um acidente com múltiplas vítimas, uma pandemia é um evento prolongado. As coisas não ficam caóticas por algumas horas e depois retornam ao normal. O componente infeccioso requer urgência e proatividade.

Se você está REAGINDO em uma pandemia, você está MUITO DEVAGAR, e MUITO DEVAGAR = MORTES.

Você terá que fundamentalmente reorganizar TUDO o que seu serviço faz.

Este guia é pensado para que você possa dividir seu trabalho em conceitos que você possa então aplicar localmente dentro de sua realidade de infraestrutura e recursos.

COVID19 é uma questão social e você precisa estar atento ao que está acontecendo fora de sua comunidade, dentro de sua comunidade e dentro do seu serviço de saúde.

  • Ataque ou mitigue todos os fatores e trabalhe com outras organizações sociais/comunitárias
  • Atitudes mal-feitas fora do hospital impactam diretamente no número de pacientes que chegarão até você

Você precisa antecipar AGORA a realidade de um cenário completamente descontrolado, pensar os fluxos e sistemas e testá-los.

“Rapidez é melhor que perfeição em epidemias”

(Dr. Mike Ryan, OMS)

Você não conseguirá fazer tudo isso sozinho(a). Peça ajuda. Intervenha por seus pacientes e colegas. Mantenha-se seguro.

Princípios

  1. Planeje e antecipe cenários de sobrecarga do sistema
  2. Planeje para o pior cenário possível: Proatividade sempre melhor que Reatividade
  3. Aja rapidamente, Seja flexível
  4. Simplicidade é melhor que complexidade
  5. Tenha visão macro, reduza a componentes individuais e mobilize recursos rapidamente. Reanalise regularmente

Planeje e antecipe cenários de sobrecarga do sistema

Em situações de alto risco ou sob pressão ficamos assustados, fora de controle e sem noção do que fazer. Pessoas e sistemas paralisam. Para evitar que isso ocorra é necessário planejamento, treinamento, prática, análise e repetição.

Planeje para o pior cenário possível: Proatividade sempre melhor que Reatividade

É mais fácil de-escalar suas preparações para um cenário não tão ruim, do que escalar para um cenário pior que o previsto (ainda mais sob pressão de tempo e recursos escassos)

Aja rapidamente, Seja flexível

Rapidez é melhor que perfeição. Coloque coisas em prática mesmo que inacabadas e corrija conforme necessário.

Não se baseie apenas no que pessoas/serviços próximos estão fazendo.

Simplicidade é melhor que complexidade

Complexidade desnecessária é perigosa. Evite e seja eficiente.

Tenha visão macro, reduza a componentes individuais e mobilize recursos rapidamente. Re-analise regularmente

Voce tem que manter tudo em mente mas será sobrecarregado com informações. Priorize, consiga ajuda, mantenha o foco. Os dias que virão serão mais difíceis do que você imaginou. Você se sentirá perdido, ansioso e sobrecarregado. Pense nos seus colegas na Síria ou no Sudão que estão passando por tudo isso enquanto bombas caem, surto de sarampo, fome e disputas políticas. Poderia ser pior…

Você

Você precisa passar por tudo isso, precisa se manter saudável, precisa estar em dia com muito mais informação do que você pode manejar. Tente dormir adequadamente. Tenha um sistema para se manter em dia com tudo o que acontece. Tenha uma rotina de revisar processos diariamente/semanalmente com pessoas-chave da sua equipe. Você não conseguirá fazer tudo sozinho, portanto consiga ajuda de seus colegas.

Priorize as informações e os objetivos. Você será empurrado e puxado para fora da rota várias vezes por dia. Você precisa, de forma planejada, focar no que é importante agora e no que se tornará importante no futuro. A situação do morgue precisa ser corrigida, mas não foque nisso agora se sua situação da pré-triagem ainda não está funcionando (exemplo). Tenha em mente a idéia de quando coisas serão necessárias, com prazos estabelecidos. Você terá que ser firme com esses prazos. Seja gentil, colaborativo, mas firme. Você não está em sua posição para ser popular, você está aí para ser efetivo. Vidas dependem da sua efetividade.

Mantenha comunicação com seu staff: calma, honesta, sucinta e frequente

Contenção e Prevenção: Conceitos

Prevenção e reduzir exposição são o primeiro passo. Achate a curva. COVID19 já chegou. Objetivo é ter 100 pacientes doentes ao longo de 5 semanas ao invés de em 10 dias.

Fora do serviço de saúde – Na Comunidade
– Isso terá implicações locais, regionais e nacionais. Intervenha onde puder!
– Evite viagens
– Limite aglomerações
– Pratique distanciamento social
– Sua comunidade pode decidir se fechar para visitantes externos exceto equipes de emergência

Dentro do serviço de saúde
– Diferente de um acidente com múltiplas vítimas, em uma pandemia pacientes infectados vão transmitir para não-infectados e exponencialmente aumentar a sobrecarga no sistema ao longo de semanas ou meses.

Restrinja a entrada: Reduza toda exposição desnecessária

  • Não se torne a origem da transmissão. Limite ou restrinja o número de pessoas que adentram seu serviço. Portas podem precisar ser trancadas para proteger pacientes e ofertar o melhor cuidado possível. Pode ser necessário que pacientes liguem antes de vir. Tenha equipe de segurança para controlar isso.
    “Se o Sam’s Club tem melhor controle de acesso que seu serviço, VOCÊ TEM UM PROBLEMA”
  • Sua pré-triagem será bastante imperfeita no início. Se você não controlar entradas sua equipe e seus pacientes serão colocados em risco desnecessário.
  • Certifique-se que o público sabe que NÃO deve ir até seu serviço sem ligar/ser encaminhado antes
  • Implemente consultas telefônicas / virtuais. Isso necessitará recursos e planejamento
  • Suspenda todas as consultas não-urgentes
  • Mantenha distanciamento social no ambiente de trabalho. Controle a transmissão com máscaras de tecido.
  • Se sua farmácia dispensa medicações à população, organize-a para evitar que pessoas tenham que vir até você. Coordene para que medicamentos sejam entregues em casa ou em outros locais.

Separe os fluxos de pacientes: Pré-triagem, Controle de Transmissão, Zonas

Após controlar o número de pessoas que entram, foque em:
– Usar a pré-triagem para separar pacientes infectados/suspeitos dos não-infectados
– Crie Zonas para essas categorias de pacientes

Diagrama de estrutura ideal

Esse é um sistema “dos sonhos”, com número ilimitado de equipes médicas, enfermagem, equipes de suporte.

  1. Garanta que há apenas 1 ou 2 pontos de entrada controlada
  2. Implemente a pré-triagem na entrada ou antes da entrada (ex: barraca fora do hospital) com formulários de perguntas sobre sintomas (respiratórios e outros) e viagem recente. Em algum momento você terá triagem por telefone, mas você deve sempre ter um backup nos pontos de entrada
  3. NINGUÉM entra sem passar pela pré-triagem
  4. Você DEVE monitorar e TESTAR a pré-triagem. Pelo menos TODO DIA, melhor 2x por dia
    • Implementar novos sistemas é complicado, tem uma curva de aprendizado, e múltiplas coisas que podem dar errado. Só porque você implementou não quer dizer que está funcionando. Na melhor das hipóteses vai demorar 7 dias para que funcione adequadamente. Alie a isso o fato de que as informações estão mudando a todo momento, e entenda que seu sistema possui brechas que coloca pacientes e equipe em risco de exposição. Você precisa achar e corrigir essas brechas.
    • Seja gentil e colaborativo ao testar e faça as mudanças necessárias. Solicite feedback. Se sua equipe da linha de frente não conseguem fazer adequadamente, VOCÊ precisa reformular para que consigam.
  5. Controle de Transmissão: Cada vez mais evidências de transmissão de pessoas completamente assintomáticas. Coloque máscaras (de tecido para economizar EPIs) em TODOS que estiverem dentro/próximo ao seu hospital: equipes e pacientes. Certifique-se que eles entendem que essas máscaras NÃO SÃO EPIs, apenas a contribuição de cada um deles em reduzir a transmissão.
    • Considere fazer máscaras de tecido para pacientes assintomáticos que possam ser lavadas em altas temperaturas e sabão/alvejante.
  6. Zonas: Dentro (após pré-triagem) divida os fluxos de pacientes de tal forma que pacientes suspeitos/confirmados não possuem contato algum com pacientes verdes (não-COVID) (Atenção, essas cores não são escalas de gravidade, e sim de risco de infeccao pelo COVID, como zonas quentes e frias)

Se a transmissão chegar a níveis comunitários, os critérios da pré-triagem devem ser alterados/simplificados para perguntarem somente sobre sintomas (e não mais sobre viagens recentes)

Mantenha-se atualizado com as autoridades de saúde pública, sociedades profissionais e colegas.

Logística de pacientes no mundo real

Aquele diagrama ideal é só isso: ideal. Você não terá tantos recursos. Mantenha em mente que você terá diferentes categorias de pacientes:

Ambulatorial (estável), Emergência (problema agudo) e Enfermaria (internados)

Cada categoria dessas também pode ser Vermelha, Amarela ou Verde. Muitas combinações possíveis. Áreas quentes = Vermelha + Amarela, área fria = verde.

Você precisará de zonas vermelhas, amarelas e verdes para pacientes emergência.
Idealmente você também precisaria ter todas essas zonas para pacientes ambulatoriais. Se você tiver recursos suficientes para isso, definitivamente faça isso. Na prática, não haverão recursos pessoal/estrutura suficientes.

Em geral as consultas de pacientes ambulatoriais deverão diminuir dramaticamente e se tornar consultas por telemedicina. Com muito menos pacientes poderá então se tornar mais factível organizar as 3 zonas para pacientes ambulatoriais.

Mas alguns pacientes ambulatoriais não podem parar de consultar, como as gestantes. Uma possibilidade é ter uma área separada externa para pacientes ambulatoriais verdes. Qualquer paciente ambulatorial amarelo ou vermelho (tendo em vista que você está pré-triando por telefone também) é consultado em uma ou algumas salas/áreas pré-designadas.

No caso de cuidados especializados, por exemplo Obstetrícia, as equipes desse serviço podem ter que passar todo ou parte de sua dia na (acute area) para consultarem seus pacientes.

Você terá que “brincar” com diferentes idéias e trabalhar junto com outros colegas da equipe assistencial e de equipes de suporte para fazer as coisas funcionarem. Esteja preparado para tentar, falhar e tentar algo diferente.

Gestantes

  1. Tire pacientes gestantes das áreas quentes para COVID19
  2. Não examine pacientes gestantes nas áreas quentes (vermelha e amarela)
  3. Considere fortemente mover o setor de atendimento ambulatorial a gestantes para uma área fora do hospital (outro hospital? clínica especial?)

Pré-Triagem

  1. Idealmente consiga que os pacientes liguem antes de buscar o serviço
    1. Se eles não estão graves e tem critérios para serem testados, isso pode ser organizado antes que eles cheguem
    2. COLETA DE TESTES SWAB DEVE SER REALIZADA NA ÁREA EXTERNA, com equipe em EPI (Equipamento de Proteção Individual) completo (Benefício: não é necessário limpeza/desinfecção e não há contaminação acidental de outros)
    3. Tente fazer coleta de testes em “lotes” de pacientes para economizar EPIs e tempo. Só troque os EPIs necessários entre pacientes.
    4. Se a coleta externa não for possível, tente fazer em uma sala remota, com baixo fluxo de pessoas. Garanta os EPIs adequados, faça a desinfecção da sala após o uso.

Pré-Triagem para qualquer pessoa que chegue ao seu serviço

Você precisará adaptar esse formulário a sua realidade local, em especial a necessidade ou não de perguntas sobre viagem. Retire qualquer pergunta que não altere o fluxo. Use os seus profissionais mais bem treinados para a pré-triagem. As informações sobre pré-triagem adequada mudam com muita velocidade, mantenha-se atualizado e altere conforme necessário.

TODAS as pessoas que entram precisam lavar as mãos. Providencie água corrente, sabão líquido suficiente, papel toalha, lixo, etc. Processo deverá ser observado.

Esse questionário deverá ser colocado no prontuário de cada paciente.

A1) Febre ou Calafrios?SIM / NÃO
A2)Tosse ou Falta de Ar?SIM / NÃO
A3) Nariz escorrendo ou dor de garganta?SIM / NÃO
A4) Diarréia ou Vômito?SIM / NÃO
A5) Perdeu a capacidade de sentir cheiros ou gostos?SIM / NÃO
A6) Fraqueza súbita ou perda de consciência?SIM / NÃO
B1) Você ou algum contato próximo viajou para fora de sua comunidade nas últimas 2 semanas?SIM / NÃO
B2) Viajou para fora do país nas últimas 3 semanas?SIM / NÃO
B3) Teve contato com alguém COVID19 Positivo?SIM / NÃO
B4) Está em quarentena ou isolamento por COVID19?SIM / NÃO

DECISÃO:
– SIM em qualquer pergunta da seção [A] (sintomas) + SIM em qualquer pergunta na seção [B]: avisar chefe de enfermagem e escoltar paciente para porta da área vermelha (entrada específica para esse setor como uma entrada lateral)
-SIM para perguntas apenas em uma seção (A ou B): colocar máscara no paciente e encaminhá-lo a zona amarela
-NÃO para todas as perguntas: encaminhar paciente a zona verde

Treine e empodere TODA sua equipe de porta de entrada

Lembre-se: você DEVE monitorar e testar sua pré-triagem TODO DIA, e idealmente mais de uma vez ao dia.

Minimize exposição de sua estrutura

Após pré-triagem, se um paciente suspeito puder usar acesso diferente para sala de consulta/atendimento, use-a.
Se isso não for possível, escolte o paciente diretamente a sala de consulta (Você não quer o paciente zanzando pelo seu hospital procurando a área certa).
Se estiver fazendo triagem telefônica, diga exatamente qual horário o paciente deve vir ou diga-o para esperar em seu carro até ser chamado.
Não crie salas de espera a não ser que absolutamente necessário.

A medida que aumentar o volume de pacientes, casos suspeitos terão que aguardar atendimento

Considere criar áreas de espera completamente separadas para pacientes alto-risco/confirmados, suspeitos e não-COVID.
-Por exemplo: usar a garagem ou estacionamento como área de espera para alto-risco/suspeitos
-Se áreas de espera separadas não for possível, divida a sala de espera única em casos potencialmente infectados e casos não-infectados. Crie o maior espaço possível entre as zonas e entre os pacientes. Use áreas externas se possível. Se espaço estiver muito restrito, use barreiras físicas entre os dois espaços: divisória, madeira, acrílico, vidro. Criatividade será necessária.

Local de coleta de Swabs
– Em pacientes estáveis, realizar a coleta dos testes em área externa não é apenas desejável, é necessário: Não há riscos de contaminação nem limpeza necessária. Você deve começar a planejar isso imediatamente.
– Faça testes em “lotes” de pacientes para economizar tempo e EPIs. Só troque o EPI que for necessário entre um paciente e outro.
– As condições climáticas podem dificultar a coleta externa, mas é factível e você deve tentar ao máximo. Planeje inicialmente usar tendas/barracas, ou sistema drive-through, ou uma guarita/porta externa.
– Critérios de testagem conforme autoridades locais.

Layout do serviço: Designando Zonas e Salas de Consulta

Princípios

Uma estratégia para conter a disseminação é dividir o fluxo de pacientes entre COVID positivo/alto-risco/suspeito e não-COVID. Alguns lugares usarão uma zona amarela para os pacientes suspeitos. Por simplicidade e recursos, você pode dividir inicialmente apenas em vermelha e verde. Mova para vermelha, amarela e verde posteriormente. Esse sistema pode colapsar novamente para apenas vermelha e verde conforme a transmissão comunitária avance e qualquer um com sintomas se torne alto risco para COVID.

Analise sua estrutura e comece já a dividi-la em Zonas para fluxo de pacientes.

Dica importante: implemente seu sistema de forma que você não precise regredir (por exemplo, ter que converter áreas vermelhas em áreas verdes). A zona vermelha deve expandir unidirecionalmente se possível.

Progressão de demanda

-Mantenha verdes separados de vermelhos
-Minimise a quantidade de trabalho extra requerido, ex: mover materiais e insumos
-Espaço físico – minimize a distância dos deslocamentos
-Estágios podem ser pulados se necessário
-Coloque a sobrecarga em seus planos

No começo você precisará de apenas uma ou duas salas para pacientes vermelhos, mas a medida que as coisas progridam, mais salas e áreas terão que ser adicionadas a zona vermelha.

Pense AGORA quais salas ou áreas poderão ser convertidas e como/quando isso seria feito. Exemplo:

O próximo passo após isso são hospitais de campanha e ajuda maciça de governo/exército etc. Solicite apoio precocemente!

Preparando-se para a alta demanda e sobrecarga

Agora você possui uma idéia básica de como organizar as coisas.
O problema é que você não sabe quantos pacientes terá, nem com que velocidade eles chegarão.
COVID tem o potencial claro de causar um número imenso de pacientes doentes simultaneamente e consequentemente sobrecarregar sua capacidade de atendimento.

Demanda alta e sobrecarga serão muito difíceis. Planejar agora como você atuará nesses cenários futuros facilitará sua vida.

Você deve se preparar para que a sobrecarga de pacientes leve também a sobrecarga na capacidade de transporte de pacientes, que você terá que cuidar desses pacientes localmente, que seus recursos serão exauridos e que os pacientes não irão sobreviver.

É possível que você tenha que racionar ou triar o tratamento oferecido. Isso significa que o número de pacientes em “cuidados paliativos” irá aumentar muito. Isso não é algo que você está acostumado, e será psicologicamente e emocionalmente muito difícil.

EPIs e Controle de Transmissão

Um carrinho/armário de EPIs deverá ser colocado próximo a entrada de quartos/áreas COVID+.
Use o nível apropriado de EPIs para fazer coleta de testes e procedimentos
O nível adequado de EPIs vai mudar com o tempo e conforme estoques, mantenha-se em dia com as recomendações.

A paramentação/de-paramentação DEVE ser entendida e praticada por toda equipe ANTES de ser necessária. Erros nesses processos frequentemente levam a contaminação.

  • Paramentação/De-paramentação deve ser observada por outro membro da equipe
  • Impressos deverão ser colocados nas portas
  • Existem variações nas técnicas conforme regras locais, OMS, CDC etc. Decida qual utilizará e siga-a.
  • Pelo menos máscaras de tecido em pacientes assintomáticos e equipe para controle de transmissão

REFERÊNCIA: https://www.crisisem.com/

FIM DA PARTE 1
PARTE 2 SENDO TRADUZIDA

Um comentário em “Como preparar seu hospital/UPA para COVID19 – Parte I

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